OBRAZAC ZA PRIJAVU

    Podnosilac prijave

    Spol
    Muškožensko

    Prezime, Ime (*)

    Ulica, Kućni broj (*)

    Poštanski broj (*)

    Grad (*)

    Telefonski broj (privat-mobil) (*)

    Email (*)

    Podaci i članovi porodice

    Imate li člana porodice koji boluje od neizlječive bolesti ili se trenutno liječi?
    DaNe

    Prezime, Ime

    Link-Report

    Datum rođenja

    Mjesto rođenja

    Državljanstvo

    Ako da, vrstu bolesti

    Aplikant

    Žena/vi

    DječakDjevojčica

    DječakDjevojčica

    DječakDjevojčica

    Djeca mlađa od 18 godina su prihvaćena i certificirana, prije dobi od 19 - 27 certificirana su samo od strane škole ili identificirani od strane učenika.

    Cijena učestvovanja

    Dob

    18 -- 29

    0,00 Euro

    Plaćanje prijema samo jednom

    Plus 119,95 eura godišnje

    Dob

    30 -- 49

    49,95 Euro

    Dob

    50 -- 54

    399,95 Euro

    Dob

    55 -- 59

    899,95 Euro

    Osiguranje počinje 180 dana (6 mjeseci) nakon prijema uplate

    Način plaćanja:

    TransferMandat SEPA Direct Debit

    Ja / Ovlašćujemo vas da primate uplate sa mog (našeg) bankovnog računa direktnim zaduženjem. U isto vrijeme kada (n) ja/mi, moja/naša Banka institucija da otplatim Pikellimi GmbH na moj/naš račun povučen. Napomena: I/Možemo, u roku od osam sedmica od datuma zaduženja, vratiti naplaćeni iznos. Prijavite se saglasnim sa / našim uslovima finansijske institucije.

    Naziv banke:

    IBAN:

    Vlasnik računa ako se razlikuje: [tekst kontoinhaber čuvar mjesta "Vlasnik računa ako se razlikuje"]

    Pročitao sam i slažem se sa opštim uslovima (AGB) kompanije Pikellimi GmbH. [kvačica* agb "AGB"] LINK