FORMULARI I APLIKIMIT

    Aplikuesi

    Gjinia
    MashkullFemër

    Mbiemri, Emri (*)
    Rruga, Numri i shtëpisë (*)
    Kodi postar (*)
    Qyteti (*)
    Numri i telefonit (privat-mobil) (*)
    Email (*)

    Të dhënat dhe anëtarët e familjes

    A keni ndonjë antar të familjes me sëmundje të pashërueshme ose që ësht aktualisht në mjeksi?
    PoJo

    Mbiemri, Emri Lidhja-Raporti Data e Lindjes Vendi i Lindjes Nënshtetësia Nëse po, lloji i sëmundjes
    Aplikuesi
    Bashkëshortja/ti
    DjaliVajza
    DjaliVajza
    DjaliVajza

    Fëmijët nën moshën 18 vjeç pranohen pa certifikim, prej 19 - 27 moshës vetëm me certifikatën e shkollës apo identifikimin e studentëve.

    Tarifë pranimi

    Mosha 18 -- 29 0,00 Euro Pagesa e pranimit vetëm një herë Plus 89.95 Euro Në vit
    Mosha 30 -- 49 49,95 Euro
    Mosha 50 -- 54 399,95 Euro
    Mosha 55 -- 59 599,95 Euro
    Sigurimi që fillon 180 ditë (6 Muj) pas marrjes së pagesës

    Forma e pagesës:

    TransferimMandati SEPA Drejtpërdrejtë Debiti

    Unë / Ne ju autorizoj(më) për të marrë pagesat nga llogaria ime (jonë) bankare me direkte debite. Në të njëjtën kohë si (n) une / ne, institucioni tim / tonë Bankës për të shlyer e Pikellimi GmbH mbi mia / tona llogarisë tërhequr. Shënim: Unë / Ne mund, brenda tetë javëve nga data e debitit, rimbursimin e shumës së ngarkuar. Aplikoni ai ra dakord me / tona kushtet e mia të institucionit financiar.

    Emri i Bankës: IBAN:
    Mbajtësi i llogarisë nëse është i ndryshëm:

    Termat dhe Kushtet (AGB) e pergjithshme të Pikellimi GmbH unë i kam lexuar dhe pajtohem me ta. AGB LINK