FORMULARI I APLIKIMIT

Aplikuesi

Gjinia
MashkullFemër

Mbiemri, Emri (*)
Rruga, Numri i shtëpisë (*)
Kodi postar (*)
Qyteti (*)
Numri i telefonit (privat-mobil) (*)
Email (*)

Të dhënat dhe anëtarët e familjes

A keni ndonjë antar të familjes me sëmundje të pashërueshme ose që ësht aktualisht në mjeksi?
PoJo

Mbiemri, Emri Lidhja-Raporti Data e Lindjes Vendi i Lindjes Nënshtetësia Nëse po, lloji i sëmundjes
Aplikuesi
Bashkëshortja/ti
DjaliVajza
DjaliVajza
DjaliVajza

Fëmijët nën moshën 18 vjeç pranohen pa certifikim, prej 19 - 27 moshës vetëm me certifikatën e shkollës apo identifikimin e studentëve.

Tarifë pranimi

Mosha 18 -- 29 0,00 Euro Pagesa e pranimit vetëm një herë Plus 89.95 Euro Në vit
Mosha 30 -- 49 49,95 Euro
Mosha 50 -- 54 399,95 Euro
Mosha 55 -- 59 599,95 Euro
Sigurimi që fillon 180 ditë (6 Muj) pas marrjes së pagesës

Forma e pagesës:

TransferimMandati SEPA Drejtpërdrejtë Debiti

Unë / Ne ju autorizoj(më) për të marrë pagesat nga llogaria ime (jonë) bankare me direkte debite. Në të njëjtën kohë si (n) une / ne, institucioni tim / tonë Bankës për të shlyer e Pikellimi GmbH mbi mia / tona llogarisë tërhequr. Shënim: Unë / Ne mund, brenda tetë javëve nga data e debitit, rimbursimin e shumës së ngarkuar. Aplikoni ai ra dakord me / tona kushtet e mia të institucionit financiar.

Emri i Bankës: IBAN:
Mbajtësi i llogarisë nëse është i ndryshëm:

Termat dhe Kushtet (AGB) e pergjithshme të Pikellimi GmbH unë i kam lexuar dhe pajtohem me ta. AGB LINK