AUFNAHMEANTRAG

    Antragsteller

    Geschlecht
    WeiblichMännlich

    Name, Vorname (*)

    Strasse, Hausnummer (*)

    PLZ (*)

    Ort (*)

    Telefonummern (*)

    Email (*)

    Daten und Familienangehörige

    Ist eine der im Haushalt lebenden Personen unheilbar chronisch krank oder befindet sich derzeit in ärztlicher Behandlung?
    JaNein

    Name, Vorname

    Verhältnis

    Geb.Datum

    Geburtsort

    Nationalität

    Falls ja, Art der Erkrankung

    Antragsteller

    Ehegatte

    SohnTochter

    SohnTochter

    SohnTochter

    Kinder unter 18 Jahre werden ohne Bescheinigung akzeptiert, von 19 - 27 Jahre nur mit Schulbescheinigung oder Studienbescheinigung.

    Aufnahmegebühr

    Alter

    18 -- 29

    0,00 Euro

    Einmalige Aufnahmegebühr

    Plus 119.95 Euro Jährlich

    Alter

    30 -- 49

    49,95 Euro

    Alter

    50 -- 54

    399,95 Euro

    Alter

    55 -- 59

    899,95 Euro

    Wartefrist 180 Tage (6 Monate) nach Beginn der Mitgliedschaft.

    Gewünschte Zahlungsart

    ÜberweisungSEPA-Lastschriftmandat

    Ich/Wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von den Pikellimi GmbH auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

    Name der Bank:

    IBAN:

    Kontoinhaber falls abweichend:

    Die allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) von Pikellimi GmbH habe ich gelesen und bin damit einverstanden. AGBLINK